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747例医疗安全（不良）事件原因分析及对策
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| 篇名： | 747例医疗安全（不良）事件原因分析及对策 |
| TITLE： | |
| 摘要： | 目的：为杜绝类似医疗安全（不良）事件的重复发生或发展为更严重的医疗事故提供参考。方法：对某三级甲等医院2013年7月－2016年3月上报的医疗安全（不良）事件进行回顾性研究，剔除单纯的药品不良反应及输血反应，分析其原因及特点。结果：来源于医疗、护理及涉药相关的医疗安全（不良）事件有578件，占总数（747件）的77.38％；175件医疗相关不良事件中，前3位原因分别是基本技能缺陷、制度流程缺陷、沟通和宣教不足，分别占32.00％、24.00％、19.43％；医疗安全（不良）事件的发生与工作人员工作年限和资历关系密切，在来源于医疗、护理及涉药相关的578件医疗安全（不良）事件中，工作年限在5年内的工作人员不良事件发生率为71.11％，初级职称工作人员不良事件发生率为73.18％。结论：各类专业技术人员应严格执行各项流程和规章制度，在日常工作中加强交流沟通和各种宣教培训，努力提升自己的各项专业知识和技能，从而全面防范不良事件的发生。 |
| ABSTRACT： | OBJECTIVE： To provide reference for avoiding the recurrence of medical safety （adverse） events or inducing more severe medical accident. METHODS： The medical safety （adverse） events reported by a class A grade 3 hospital from July 2013 to March 2016 were studied retrospectively， and excluded purely adverse drug reactions and transfusion reactions to analyze the reason and characteristics. RESULTS： Of 747 events， there were 578 medical， nursing and drug-related medical safety （adverse） events， accounting for 77.38％； among 175 medical related medical safety （adverse） events， top 3 reasons were basic skills deficiencies， defects in the system processes， inadequate communication and education， accounting for 32.00％， 24.00％， 19.43％. The occurrence of medical safety （adverse） events were closely related to working life and qualifications； among 578 medical， nursing and drug-related medical safety （adverse） events， the incidence of adverse events was 71.11％ in 5-year working life group， and that was 73.18％ in junior titles group. CONCLUSIONS： Various professionals should strictly implement procedure and regulations， strengthen communication and education in daily work， and improve professional knowledge and skills so as to prevent the occurrence of adverse event completely. |
| 期刊： | 2016年第27卷第19期 |
| 作者： | 邓毅，胡明，贺林，彭毓芳 |
| AUTHORS： | DENG Yi，HU Ming，HE Lin，PENG Yufang |
| 关键字： | 医疗安全事件；医疗不良事件；医疗风险；原因；对策 |
| KEYWORDS： | Medical safety events； Medical adverse events； Medical risks； Reason； Countermeasure |
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